שיחזורים לאחר ניתוח מוהס

הקדמה

אחד היתרונות בניתוח מוהס (mohs surgery) הוא בעובדה שאנו מוודאים בו במקום כי הגידול הוסר בשלמות, מה שמאפשר לנו לבצע שחזור בלב שקט, בידיעה שהאזור נקי מגידול. תארו לכם מצב, שקורה לא מעט במקומות בהם לא משתמשים בניתוח מוהס, בו כורתים גידול, מבצעים שחזור, ואז מקבלים לאחר מספר שבועות תשובה פתולוגית שבעצם הגידול לא הוסר בשלמותו. מצב זה מצריך ניתוח חוזר, עם כל אי הנוחות והסבל הכרוכים בכך, על אחת כמה וכמה אם מתבצע שחזור מורכב ובכך פוגעים ביכולת השחזור העתידית.

כבר הגיעו אלי מטופלים שעברו שלושה ניתוחים חוזרים בהפרש של חודש ביניהם, ורק לאחר שהתשובה חזרה שוב כי עדיין יש גידול הופנו לניתוח מוהס. הימנעות ממצב שכזה מצריכה קודם כל שיקול דעת רפואי, אבל גם עירנות של המטופל וידיעה כי יש אפשרות לבצע ניתוח בשיטת מוהס.

ככירורג פלסטי, עם שנים רבות של ניסיון בשחזורים מורכבים, אפרט כאן על אפשרויות השחזור השונות. יש חשיבות רבה להתאמת סוג השחזור לגודל החסר בעור, טיבו, מיקומו והתאמתו באופן אופטימלי למטופל. בשחזור משתמשים בטכניקות של ניתוחים פלסטיים מורכבים והמטרה היא להגיע בסוף התהליך למראה חיצוני הקרוב ככל האפשר למקור עם מינימום צלקות או פגעים אסתטיים אחרים.

סוגי השחזורים

תפירה ראשונית של שולי הפצע

זוהי צורת הסגירה הפשוטה ביותר והטובה ביותר כשהמצב מתאים לכך. במידה והעור בשולי החסר מספיק משוחרר, ניתן למשוך את שוליו למרכז החסר ולתפרם באופן ראשוני. שיטה זאת מספקת ברוב המקרים, אך איננה נותנת מענה במקרים בהם חסר העור נרחב, העור בהיקף מתוח ונוקשה (למשל ברגליים), או פעולת המתיחה תגרום לעיוות קוסמטי (למשל בפנים). עדיף להוסיף תפרים תת עוריים, תפרים אלו מחזיקים את המתח ומאפשרים תפירה רפויה יותר של העור עצמו, ואז הצלקת עדינה יותר.

ריפוי מישני

במיקרים נבחרים, ניתן להשאיר את הפצע להחלים לבד, כמובן בעזרת חבישות מיוחדות. באזורים שונים באוזן, בזוית הפנימית של העין, ולעיתים בקרקפת ובאף, ניתן להגיע לתוצאה אסטתית יפה בשיטה זו. החיסרון הוא פרק זמן ארוך יותר, מספר שבועות, עד לריפוי הפצע.

שתל עור

במקרים בהם לא ניתן לסגור פצע על-ידי תפירה ראשונית, ניתן לכסות את חסר העור בעזרת שתל עור. שתלי עור נלקחים מאזורים בהם העור דומה לעור באזור החסר, על-מנת להשיג התאמה טובה ככל האפשר. שתלים לפנים נלקחים מעור קדמי או אחורי לאוזניים. שתלים לשאר האזורים נלקחים מהירכיים או המפשעות. העור נלקח ממקום מוסתר על-מנת להסוות את הצלקות הנותרות. שתלי העור נחבשים בחבישה לוחצת והמנותח משתחרר לביתו. החבישה מוסרת כעבור כ-5 ימים במרפאה. שתלי עור מהווים כלי שימושי לכסות ביעילות פצעים נרחבים, ללא יצירת מתח עורי או עיוותים מסביב לאזור הפצע. אחוזי הקליטה שלהם גבוהים ביותר. מאידך, שתלי עור אינם נקלטים על-גבי עצם, גידים או סחוסים חשופים, כך שאינם משמשים במצבים בהם כריתת העור עמוקה וישנה חשיפה של מבנים אלו. האזור ממנו נלקח שתל העור נסגר בתפרים אם מדובר בשל עור בעובי מלא, או מחלים לבד כמו שפשוף עמוק כשמדובר בשתל עור בעובי חלקי.

מתלה עור מקומי

מתלה עור הינו פיסה של עור המשוחררת ממקומה בעזרת חתכים בהיקיפה ובעומקה, אך עדיין נשארת מחוברת בדופן אחת לפחות למקומה. בסיס החיבור הזה, משמר אספקת דם לרקמת העור אשר מנותקת כמעט לגמרי ממקומה, ויכולתה לחיות תלויה בו (מכאן השם “מתלה”). היתרון בשחרור העור ממקומו קשורה ביכולת לנייד אותו (על-ידי משיכה, קידום, סיבוב, היפוך על עצמו וכו’) לצורך כיסוי של חסר העור בסביבתו. מתלים עוריים עשויים לתת תוצאה קוסמטית טובה יותר משתל עור, מאחר והם מורכבים מעור בעל תכונות דומות לאזור המקבל. מתלים אף משמשים לכיסוי של עצם, גידים וסחוסים אשר אינם ניתנים לכיסוי ע”י שתלי עור. עם זאת, לא תמיד ניתן לגייס מתלה עור בסביבת הפצע, מטעמים של היעדר עור או אספקת דם מתאימה לעור.

מיתלה עור מרוחק

כשלא ניתן להשתמש ברקמה מאזור סמוך לאזור החסר, ניתן להשתמש במיתלה ממקום מרוחק יותר, להעביר אותו מעל רקמה בריאה, ואז נוצר גשר זמני המקשר בין אזור מקור המיתלה לאזור החסר. לאחר פרק זמן של שבועיים שלושה, בהם קיים גשר זמני, שכמובן אינו נראה טוב אסטתית, ניתן לנתק את הגשר, היות והמיתלה כבר מקבל אספקת דם מהאזור אליו הועבר. שחזור זה מורכב יותר, מצריך לעבור תקופת ביניים לא קלה, אך בסופה התוצאה האסטתית בד״כ טובה. דוגמאות לשימוש במיתלה שכזה יכולות להיות בהעברת מיתלה מהמצח לאף (הנקרא מיתלה מצח), או מהלחי לאף.

מיתלה חופשי

במידה ולא ניתן להעביר רקמה ממקום קרוב, או כשמדובר בשחזור מאוד גדול, התפתחה בשנים האחרונות טכניקה של העברת רקמה ממקום מרוחק, עם כלי הדם ולעיתים העצבים שלה, וחיבורה תחת מיקרוסקופ לכלי דם בסמוך לאזור החסר.
מדובר בניתוחים פלסטיים מורכבים, שאורכים מספר שעות, בהרדמה כללית, ובהם ניתן להעביר כמעט כל סוג רקמה ממקום למקום – עור, שריר, רקמת שומן ואף עצם. בשיטה זו מבצעים גם השתלות פנים, שעלו לכותרות בתקופה האחרונה. השימוש בשיטה זו בשחזורים לאחר כריתת גידולי עור נדיר.

סיכום

האפשרויות השחזוריות רבות ויש להתאים אותן לחסר שנוצר לאחר הסרת הגידול, לאפשרויות הקיימות לגיוס רקמה לשחזור, וכמובן למטופל העומד מולנו. באדם מבוגר עם עודפי עור רבים ייתכן שחזור שונה לחלוטין מאדם צעיר עם חסר רקמה דומה. כמובן יש להתייחס למצב הבריאותי של המטופל, ולהתאים את השחזור למצב.

ככירורג פלסטי בעל ניסיון רב, אני משתדל לחשוב על כל המשתנים הללו, בכדי להגיע לתוצאה האסטתית והתפקודית הטובה ביותר ולשביעות רצון מטופלי.

תמונות לאחר ניתוח מוהס ושיחזור

* ניתן לצפות בגלריית תמונות מלאה של תמונות לפני ואחרי. חלק מהתמונות קשות לצפיה לחלק מהאנשים. במידה ותרצו לצפות בגלריות, לחצו כאן>>>

גידול BCC באף אחרי ניתוח מוס ושחזור

גידול SCC שנתיים לאחר שיחזור

תפירה ראשונית

לחי הוא אחד המקומות המאפשרים סגירה ראשונית, ניתן לראות סימני מצח במרכז הצלקת שילכו וישתפרו עם הזמן.

תמונה אחרי ניתוח והחלמה

סגירה משנית

גידול בעפעף תחתון, שלמרבה הפלא נסגר לבד והשאיר צלקת מינימלית, ללא עוות. פחות אופייני למיקום שכזה, אך התוצאה יפה.

תמונה לפני ניתוח מוהס ושחזור

תמונה אחרי הניתוח והשחזור

מיתלה מקומי

גידול בקרקפת, שעבר סגירה עם מיתלים מקומיים שנוידו ממקום סמוך. המיתלים כוללים את רקמת העור והשומן התת עורי, ונוידו כשאספקת הדם שלהם נשמרת.

תמונה לפני ניתוח מוהס ושחזור

תמונה אחרי ניתוח ושחזור

מיתלה מרוחק

גידול על האף שעבר הסרה. החסר שנוצר היה גדול מכדי שסגירה ראשונית או מיתלה מקומי יוכלו לכסות. היה צורך בניוד מיתלה מהמצח, קיבועו לאף למשך חודש, ולאחר מכן הפרדת האף מהמצח כשהמיתלה כבר מקבל אספקת דם מהסביבה של האף.

לפני ניתוח מוהס – גידול חודרני וגדול
*לא אראה את התמונה של החסר בכדי לא להבריח את הצופים

שלב 2- מיתלה המצח לאחר חודש כפי שניתן לראות, הוא עדיין מחובר למצח

שלב 3- לאחר ניתוק המיתלה מהמצח והחלמה

* ניתן לצפות בגלריית תמונות מלאה של תמונות לפני ואחרי. חלק מהתמונות קשות לצפיה לחלק מהאנשים. במידה ותרצו לצפות בגלריות, לחצו כאן>>>